Vollstationäre Pflege / § 43 SGB XI

Nachfolgend erhalten Sie einen kurzen Überblick über die Leistungen der Pflegeversicherung bei vollstationärer Pflege.

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Allgemeines

Der Anspruch auf vollstationäre Pflege besteht unabhängig davon, ob häusliche oder teilstationäre Pflege möglich ist. Ab 01.01.2017 entfällt die Prüfung zur Erforderlichkeit der vollstationären Pflege.

Bestandteile und Höhe der Leistung

Die Pflegekassen übernehmen die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der Betreuung in pauschalierter Form.

Es gelten folgende monatliche Pauschbeträge:

  • Pflegegrad 2: 770,00 EUR,
  • Pflegegrad 3: 1.262,00 EUR,
  • Pflegegrad 4: 1.775,00 EUR,
  • Pflegegrad 5: 2.005,00 EUR.

Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich.

Bis zum 31.12.2016 galten folgende Beträge:

  • Pflegestufe I - 1.064 EUR
  • Pflegestufe II - 1.330 EUR
  • Pflegestufe III - 1.612 EUR
  • in Härtefällen - 1.995 EUR

Der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag durfte dabei 75 vom % des Heimentgelts (Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und gesondert berechenbaren Investitionskosten) nicht übersteigen.

Besonderheiten bei Höherstufung in eine andere Pflegestufe bis zum 31.12.2016

Sofern der Medizinischen Dienst eine Höherstufung (z.B. aufgrund eines entsprechenden Antrages bzw. einer Wiederholungsbegutachtung empfahl, reichten die Leistungsbeträge der Pflegekasse für die höheren Pflegestufe in aller Regel nicht aus, um die vom Pflegeheim in Rechnung gestellten höheren Kosten zu decken. Dies wurde durch das II. Pflegestärkungsgesetz neu geregelt.

Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil ab 2017

Ab 01.01.2017 haben Pflegebedürftige neben den Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Investitionskosten einen vom Pflegegrad unabhängigen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil zu entrichten. Der einrichtungseinheitliche Anteil ist für alle Bewohner (Pflegegrad 2 bis 5) einer vollstationären Pflegeeinrichtung gleich hoch.

Dies bedeutet demnach bei künftigen Höherstufungen, dass der Eigenanteil sich nicht verändert. Die Höherstufung führt letztlich nur zu einer höheren Zahlung der Pflegekasse an das Pflegeheim. Der Pflegebedürftige bzw. seine Angehöhrigen werden hierdurch nicht zusätzlich belastet.

 


Beispiel 1:

Frau W. (Pflegegrad 3) befindet sich im Pflegeheim St. Anton. Das Pflegeheim hat seit dem 01.01.2017 einen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil in Höhe von 980 Euro monatlich.

Die Pflegekasse zahlt für Frau W. eine monatliche Pauschale in Höhe von 1.262 Euro an das Pflegeheim. Frau W. trägt daneben die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten sowie den pflegebedingten einrichtungseinheitlichen Eigenanteil von 980 Euro.

Zum 01.06.2017 wird Frau W. in den Pflegegrad 4 eingestuft.

Ergebnis:

Die Pflegekasse zahlt künftig eine Pauschale in Höhe von 1.775 Euro an das Pflegeheim. Der Eigenanteil von Frau W. bleibt unverändert.


Bestandsschutz für Pflegebedürftige im Pflegeheim beim Jahreswechsel 2016/2017

Die Einführung der einrichtungseinheitlichen Eigenanteile kann dazu führen, dass bei Pflegebedürftigen, die sich bereits im Jahr 2016 im Pflegeheim befunden haben, ab 2017 ein höherer - einrichtungseinheitlicher - Eigenanteil zu zahlen wäre. Diese Steigerung wird in diesen Bestandsfällen von der Pflegekasse getragen (§ 141 SGB XI).


Beispiel 2:

Frau P. (Pflegegrad 2) befindet sich bereits seit 2015 im Pflegeheim St. Anton. Bis zum 31.12.2016 war sie in Pflegestufe I eingestuft.

Im Dezember zahlte Frau P. einen pflegebedingten Eigenanteil in Höhe von 700 Euro (die Kosten für Unterkunft etc. kommen hier noch dazu).

Das Pflegeheim hat - begründet durch die Pflegereform 2017 - seit dem 01.01.2017 einen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil in Höhe von 980 Euro monatlich. Frau P. müsste also 280 Euro mehr im Monat bezahlen.

Ergebnis:

Die Pflegekasse zahlt für Frau P. eine Pauschale von 770 Euro (Pflegegrad 2) und übernimmt daneben als Besitzstand den Steigerungsbetrag von 280 Euro. Die Zahlung beider Beträge erfolgt direkte an das Pflegeheim. Frau P. erhält von ihrer Pflegekasse eine schriftliche Information über die Höhe des Besitzstandes.


Der Besitzstand besteht dauerhaft und wird ohne gesonderten Antrag gewährt. Personen, die erstmalig nach dem 01.01.2017 Leistungen der vollstationären Pflege beanspruchen, zahlen unabhängig von ihrem Pflegegrad den vollen einrichtungseinheitlichen Eigenateil.