Vollstationäre Pflege / § 43 SGB XI

Nachfolgend erhalten Sie einen kurzen Überblick über die Leistungen der Pflegeversicherung bei vollstationärer Pflege.

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Allgemeines

Der Anspruch auf vollstationäre Pflege besteht unabhängig davon, ob häusliche oder teilstationäre Pflege möglich ist. Ab 01.01.2017 entfällt die Prüfung zur Erforderlichkeit der vollstationären Pflege.

Bestandteile und Höhe der Leistung

Die Pflegekassen übernehmen die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der Betreuung in pauschalierter Form.

Es gelten folgende monatliche Pauschbeträge:

  • Pflegegrad 2: 770,00 EUR,
  • Pflegegrad 3: 1.262,00 EUR,
  • Pflegegrad 4: 1.775,00 EUR,
  • Pflegegrad 5: 2.005,00 EUR.

Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich.

Einrichtungseinheitlicher Eigenanteil

Ab 01.01.2017 haben Pflegebedürftige neben den Kosten für Unterkunft und Verpflegung und Investitionskosten einen vom Pflegegrad unabhängigen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil zu entrichten. Der einrichtungseinheitliche Anteil ist für alle Bewohner (Pflegegrad 2 bis 5) einer vollstationären Pflegeeinrichtung gleich hoch.

Dies bedeutet demnach bei künftigen Höherstufungen, dass der Eigenanteil sich nicht verändert. Die Höherstufung führt letztlich nur zu einer höheren Zahlung der Pflegekasse an das Pflegeheim. Der Pflegebedürftige bzw. seine Angehöhrigen werden hierdurch nicht zusätzlich belastet.

 


Beispiel 1:

Frau W. (Pflegegrad 3) befindet sich im Pflegeheim St. Anton. Das Pflegeheim hat seit dem 01.01.2017 einen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil in Höhe von 980 Euro monatlich.

Die Pflegekasse zahlt für Frau W. eine monatliche Pauschale in Höhe von 1.262 Euro an das Pflegeheim. Frau W. trägt daneben die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten sowie den pflegebedingten einrichtungseinheitlichen Eigenanteil von 980 Euro.

Zum 01.06.2017 wird Frau W. in den Pflegegrad 4 eingestuft.

Ergebnis:

Die Pflegekasse zahlt künftig eine Pauschale in Höhe von 1.775 Euro an das Pflegeheim. Der Eigenanteil von Frau W. bleibt unverändert.


Zuschlag für Pflegebedürftige zu den pflegebedingten Kosten ab 01.01.2022 - § 43c SGB XI

Pflegebedürftige erhalten einen Leistungszuschlag zu den eigentlich privat zu zahlenden pflegebedingten Aufwendungen

  • in Höhe von 5 Prozent
  • bei mehr als zwölf Monate Aufenthalt im Pflegeheim in Höhe von 25 Prozent,
  • bei mehr als 24 Monate Aufenthalt im Pflegeheim in Höhe von 45 Prozent, und
  • bei mehr als 36 Monate Aufenthalt im Pflegeheim in Höhe von 70 Prozent

Beispiel 2:

Eine pflegebedürftige Person mit Pflegegrad 3 ist am 31.08.2021 in die vollstationäre Pflegeeinrichtung eingezogen. Der Monat August 2021 wird für die Ermittlung der Dauer des Leistungsbezugs nach § 43 SGB XI als voller Kalendermonat gezählt. Die pflegebedürftige Person bezog bis zum 31.12.2021 für insgesamt 5 Kalendermonate Leistungen nach § 43 SGB XI. Daher erhält sie ab 01.01.2022 einen Leistungszuschlag in Höhe von 5 v. H. zu dem von ihr zu zahlenden Eigenanteil an den pflegebedingten Aufwendungen.

Die nächste Erhöhung des Leistungszuschlages auf 25 v. H. erfolgt mit Ablauf des 12. Kalendermonats des Leistungsbezugs zum 01.08.2022.