Pflegeversicherung - Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen (Entlastungsbetrag) nach § 45b SGB XI gegenüber der Pflegekasse


Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen / § 45b SGB XI / ab 2017: Entlastungsbetrag

Voraussetzung für die Gewährung des Entlastungsbetrages (zuvor "Zusätzliche Betreuungs- und Entlastugnsleistungen) durch die Pflegekasse war bis zum 31.12.2014, dass ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung im Sinne des § 45a SGB XI vorlag. Zusätzliche Betreuungsleistungen konnten demnach sowohl Pflegebedürftige der Pflegestufen I bis III als auch Versicherte beanspruchen, die einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung hatten, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreicht (sog. Pflegestufe-0-Fälle).

Seit 2015 wurde der Anspruch auf alle Pflegebedürftigen ausgeweitet. Damit besteht seither auch ein Anspruch z.B. bei Pflegestufe I ohne eingeschränkte Alltagskompetenz. Der monatliche Wert beträgt dabei bis 2016 104 EUR bzw. 208 Euro (bei erhöht eingeschränkter Alltagskompetenz) sowie ab 2017 in aller Regel 125 Euro monatlich.

Wichtig: Der Entlastungsbetrag kann angespart werden. Einige Pflegekassen setzten in der Vergangenheit hierfür aber zunächst einen Antrag voraus. Mit dem III. Pflegestärkungsgesetz hat der Gesetzgeber klargestellt, dass ein Anspruch auf den Entlastungsbetrag und das damit verbundene Budget auch ohne gesonderten Antrag gegeben ist.


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Anspruchsberechtigter Personenkreis

Seit 2015 besteht für alle Pflegebedürftige Anspruch auf den Entlastungsbetrag. Ab 2017 besteht der Anspruch ab Pflegegrad 1.


Wichtig: Am 01.01.2017 werden alle bis zum 31.12.2016 pflegebedürftigen Personen per Gesetz in die neuen Pflegegrade übergeleitet. Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz machen dabei einen so genanten "doppelten Stufensprung", d.h. z.B. von Pflegestufe 1 in den Pflegegrad 3.


Leistungsinhalt

Beim Entlastungsbetrag handelt es sich um einen Zuschuss, der zweckgebunden nur für die gesetzlich normierten Sachleistungsangebote, die nachfolgend genannt werden, in Betracht kommt. Hierbei handelt es sich um Angebote, die auf die Entlastung der/des pflegenden Angehörigen/Lebenspartners bzw. Pflegepersonen ausgerichtet sind.

Tages- und Nachtpflege oder Kurzzeitpflege

Der Entlastungsbetrag kann die Regelleistung der Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI) sowie der Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) insoweit ergänzen, als damit diese Leistungen für einen längeren Zeitraum oder in höherer Frequenz beansprucht werden können. Eigenanteile z.B. für Unterkunft und Verpflegung können ebenfalls im Rahmen der zuätzlichen Betreuungsleistungen erstattet werden.

Zugelassene Pflegedienste mit besonderen Angeboten der allgemeinen Anleitung und Betreuung

Dieses Angebot erstreckt sich auf spezielle Hilfen der allgemeinen Anleitung und Beaufsichtigung mit den zentralen Inhalten der sozialen Betreuung bzw. tagesstrukturierender Maßnahmen. Ausgeschlossen sind von vornherein Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung. Damit ist klargestellt, dass die Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI ungeachtet des Leistungsumfanges der Pflegekasse nicht zu den erstattungsfähigen Eigenbelastungen gehören.

Niedrigschwellige Betreuungsangebote / Unterstützungsleistungen im Alltag

Zu den niedrigschwelligen Betreuungsangeboten zählen insbesondere Leistungen von/der

  • Betreuungsgruppen für Menschen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (z. B. Alzheimergruppen),

  • Helferinnenkreise zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger/Lebenspartner bzw. Pflegepersonen im häuslichen Bereich,

  • Agenturen zur Vermittlung von Betreuungsleistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf,

  • Tagesbetreuung in Kleingruppen (Tagesmuttermodell) oder Einzelbetreuung,

  • Familienentlastenden Dienste.

Voraussetzung für die Leistungserbringung ist, dass es sich um geförderte bzw. förderungsfähige Angebote nach § 45c SGB XI handelt. Die Anerkennug entsprechender Angebote erfolgt von der im jeweiligen Bundesland zuständigen Stelle.

Leistungsumfang

Die Pflegekasse erstattet die entstandenen Aufwendungen ab 01.01.2017 mit bis zu 125 Euro monatlich (Bis 2016 hatten Pflegebedürftige ohne bzw. mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz Anspruch auf Erstattung ihrer Aufwendungen in Höhe von bis zu 104 EUR monatlich. Versicherte mit in erhöhtem Maße eingeschränkter Alltagskompetenz hatten Anspruch in Höhe von bis 208 EUR monatlich.)

Nicht in Anspruch genommene Beträge für zurückliegende Monate können in den Folgemonaten des Kalenderjahres berücksichtigt werden.

Achtung: Nicht verbrauchte Ansprüche verfallen am 30.06. des Folgejahres! Für Ansprüche der Jahre 2015 bis 2016 gelten Sonderregelungen. Danach können nicht verbrauchte Beträge aus diesen Jahren noch bis zum 31.12.2018 verwendet werden (weitere Informationen dazu siehe unten).

Die Erstattung erfolgt gegen Nachweis entsprechender Aufwendungen und ergänzt bei Pflegebedürftigen die ambulanten Leistungen (Pflegegeld, Pflegesachleistung, Kombinationsleistung) sowie die teil- bzw. stationären Leistungen (Tages-/Nachtpflege, Kurzzeitpflege).

Die zusätzlichen Betreuungsleistungen sind zu beantragen. Antragsberechtigt ist der Versicherte oder ein von dieser Person Bevollmächtigter bzw. dessen Betreuer oder gesetzlicher Vertreter.

Eine Barauszahlung dieser Leistung ist nicht möglich.

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Niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen aus dem Sachleistungsbudget / Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags (Umwandlungsanspruch)

Seit 2015 können 40 % der nach § 36 SGB XI zustehenden Sachleistungsbeträge auch als niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote in Anspruch genommen werden - und zwar zusätzlich zu den ohnehin bestehenden Ansprüche von 125 EUR (bis 31.12.2016: 104 EUR bzw. 208 EUR).

"Niedrigschwelligen Entlastungsangebote" (seit 2017: Unterstützungsleistungen im Alltag) dienen der Deckung des Bedarfs an Unterstützung im Haushalt, insbesondere bei der hauswirtschaftlichen Versorgung, bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen. Sie tragen dazu bei, Angehörige oder andere Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zu entlasten.

Die Leistungen beinhalten die Erbringung von Dienstleistungen, eine die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten stärkende oder stabilisierende Alltagsbegleitung, organisatorische Hilfestellungen, Unterstützungsleistungen für Angehörige und andere Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zur Bewältigung des Pflegealltags oder andere geeignete Maßnahmen.

Als grundsätzlich förderungsfähige niedrigschwellige Entlastungsangebote kommen insbesondere Agenturen für haushaltsnahe Dienst- und Serviceleistungen, Alltagsbegleiter sowie Pflegebegleite in Betracht.

Die Finanzierung dieser Leistungen erfolgt im Rahmen der Ansprüche nach § 45a Abs. 4 SGB XI. Die Vergütung für ambulante Pflegesachleistungen sind dabei vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 38 SGB XI gilt die Erstattung der Aufwendungen als Inanspruchnahme der Sachleistung. Insofern werden Sachleistungen nach § 36 und die weitergehenden niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote bei der Kombinationsleistung gemeinsam dem Pflegegeld gegenübergestellt.

Die Inanspruchnahme der Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags nach § 45a Abs. 4 SGB XI und die Inanspruchnahme des Entlastungsbetrags (125 Euro) nach § 45b SGB XI erfolgen unabhängig voneinander, d.h. der Pflegebedürftige kann wählen, aus welchem "Topf" er diese Leistung finanzieren möchte.

Und wie ist die Neuregelung ab 01.01.2017 bezüglich eines Besitzstandes?

Ab 2017 beträgt der Leistungsanspruch auf zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen einheitlich monatlich 125 EUR, wobei auch weiterhin die Möglichkeit des Ansparens gegeben ist. In wenigen Einzelfällen besteht auch ab 2017 weiterhin ein Anspruch auf monatlich 208 EUR. Dieser so genannte "Besitzstand" greift allerdings nur, sofern die übrigen Leistungen durch die Pflegereform 2017 nicht mindestens um 83 EUR monatlich steigen. Dies ist allerdings nur bei Pflegebedürftigen der Fall, die bis zum 31.12.2016 als Härtefäll der Pflegestufe III galten und eine erhöht eingeschränkte Alltagskompetenz haben. Bei allen anderen Pflegebedürftigen mit eingeschänkter Alltagskompetenz steigen die Leistungen zum 01.01.2017 so stark, dass die Minderung von 208 Euro auf 125 Euro mit dieser Steigerung aufgefangen werden muss.

Ansprüche der Jahre 2015 / 2016 noch bis 2018 abrufbar ...

Mit dem III. Pflegestärkungsgesetz hat der Gesetzgeber beschlossen, nicht genutzte Ansprüche auf Betreuungs- und Entlastungsleistungen der Jahren 2015 und 2016 noch bis zum 31.12.2018 zu gewähren (§ 144 Abs. 3 SGB XI). Zur Verwaltungsvereinfachung soll dabei nicht danach unterschieden werden, aus welchem Grund eine vollständige Ausnutzung der Leistungsbeträge nicht erfolgt ist. Die im Zeitraum vom 01.01.2015 bis zum 31.12.2016 nicht abgerufenen Mittel gelten vielmehr pauschal als nicht verfallen sondern als "angesparte" Mittel, die bis Ende 2018 noch zum Bezug von Leistungen nach § 45b Abs. 1 Satz 3 neue Fassung SGB XI (Kosten der Tagespflege, Kurzzeitpflege, Betreuungs- und Entlastungsleistungen) genutzt werden können.

Die nicht genutzten Ansprüche können auch eingesetzt werden, um nachträglich Kostenerstattung für die Zeit vom 01.01.2015 bis 31.12.2016 zu erhalten. Entsprechende nachträgliche Anträge müssten dann bis zum 31.12.2018 gestellt und mit Quittungen etc. belegt werden. Ein Grund für diese Regelung könnte sein, dass einzelne Pflegekassen den Beginn der Ansparphase nach § 45b SGB XI von einem Antrag abhängig gemacht haben.

Das PSG III ist zum 01.01.2017 in Kraft getreten.