Anspruchsvoraussetzungen für die Pflegestufen bis 31.12.2016

Hinweis: Informationen zu den neuen Pflegegraden ab 2017 finden Sie hier

Antragstellung

Die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung werden ausschließlich auf Antrag erbracht. Dies bedeutet, dass der Pflegebedürftige oder seine Angehörigen einen entsprechenden Antrag bei der zuständigen Pflegekasse stellen müssen. Auch der Beginn der Leistung ist vom Zeitpunkt der Antragstellung abhängig.

Als Antrag gilt auch die Information von Dritten (Ärzten, Nachbarn, Angehörige, Informationen aus dem Gutachten des medizinischen Dienstes), die der Pflegekasse zugehen. Somit reicht zur Antragstellung eigentlich ein Telefonat durch Angehörige aus. Der Mitarbeiter der Pflegekasse hat das Datum der Antragstellung festzuhalten und entsprechende Unterlagen an den Antragsteller zu senden.

Verbindliche Anträge kann nur der Pflegebedürftige selbst stellen. Er hat auch den Anspruch auf Leistungen (z.B. Pflegegeld). Angehörige benötigen eine Vollmacht oder ggf. (z.B. bei geistig behinderten Patienten) eine Vormundschaft durch das Amtsgericht.

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Vorversicherungszeit

Der Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung ist von einer Vorversicherungszeit abhängig.

Bei Versicherten, die bis zum 31.12.1995 ihren Leistungsantrag gestellt hatten, war - ungeachtet des Eintritts der Pflegebedürftigkeit - keine Vorversicherungszeit zu erfüllen, sofern aufgrund dieses Antrages Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde. In den Fällen der Antragstellung in der Zeit vom 01.01.1996 bis 31.12.1999 war - ungeachtet des Eintritts der Pflegebedürftigkeit - eine stufenweise verlängerte Vorversicherungszeit zu erfüllen. Sie betrug zunächst 1 Jahr und wurde jährlich zum 01.01. um ein weiteres Jahr verlängert.

Bei Antragstellung in der Zeit vom 01.01.2000 bis 30.06.2008 war eine Vorversicherungszeit von 5 Jahren innerhalb einer Rahmenfrist von 10 Jahren vor der Antragstellung nachzuweisen. Mit Wirkung ab 01.07.2008 wurde die nachzuweisende Vorversicherungszeit von 5 Jahren auf 2 Jahre in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung reduziert.

Für familienversicherte Kinder und für versicherungspflichtige Kinder, die die Vorversicherungszeit selbst nicht erfüllen konnten, gilt die Vorversicherungszeit dann als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt. Diese Regelung betrifft insbesondere von Geburt oder frühem Kindesalter an pflegebedürftige Kinder.

Pflegebedürftigkeit

Der Gesetzgeber hat im § 14 SGB XI den Begriff der Pflegebedürftigkeit wie folgt definiert:

Dies bedeutet, dass ein Pflegebedarf nur bei bestimmten Verrichtungen des Hilfebedürftigen berücksichtigt wird. Hierzu gehören ausschließlich Verrichtungen in folgenden Bereichen:

1. im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
2. im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
3. im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
4. im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

Die Bereiche, in denen ein Hilfebedarf berücksichtigt werden können sind also abschließend genannt. In diesen Bereichen werden nur solche Hilfeleistungen (z.B. durch Angehörige, Nachbarn oder Pflegedienste) berücksichtigt, die regelmäßig anfallen. Hierzu gehören z.B. nicht das Legen einer Dauerwelle oder die Fußpflege.

Ebenfalls werden Verrichtungen der medizinischen Betreuung beim festzustellenden Hilfebedarf nicht berücksichtigt. Leistungen sogenannter Behandlungspflege (Einreibungen, Verbandwechsel, Wundpflege usw.) werden nicht als Hilfeleistungen im Sinne der Pflegeversicherung berücksichtigt.

Ein weiteres großes Problem ist zur Zeit der Betreuungsaufwand für geistig demente Personen (z.B. geistig behinderte Personen oder Alzheimerpatienten). Bei diesen Personen wird zur Zeit lediglich der Zeitaufwand berücksichtigt, der bei den oben genannten Hilfeleistungen anfällt. Die darüber hinaus notwendige Betreuung (häufig über 24 Std. am Tag) wird nicht als Hilfebedarf angesehen.

Daneben spielt es keine Rolle, wer den Pflegebedürftigen pflegt (bzw. nicht pflegt). Der Medizinische Dienst hat anhand von Durchschnittwerten festzustellen, in welchem Umfang jemand auf Hilfestellungen angewiesen ist. Ob die Pflegepersone die Hilfe letztlich schneller oder langsamer erbringt, ist egal (Ausnahme: Aktivierende Pflege).

Pflegestufen der Pflegeversicherung

In der gesetzlichen Pflegeversicherung werden 3 Pflegestufen unterschieden. Eigentlich sind es sogar 4 Pflegestufen, wenn man die Einstufung als "Härtefall" als gesonderte Pflegestufe berücksichtigt. Die Zuordnung zur jeweiligen Pflegestufe ist vom Umfang des jeweiligen Hilfebedarfs des Pflegebedürftigen abhängig. Dieser Hilfebedarf wird vom Medizinischen Dienst im Rahmen seiner Begutachtung in der häuslichen Umgebung bzw. im Pflegeheim festgestellt. Hierbei hat er Durchschnittwerte (sog. Zeitorientierungswerte) zu berücksichtigen. Daneben wird nur der Pflegeaufwand berücksichtigt, der bei den im Gesetz genannten Verrichtungen des täglichen Lebens anfällt.

§ 15 Abs. 3 SGB XI regelt den täglichen Zeitaufwand für die Pflege, der in der jeweiligen Pflegestufe zu erreichen ist:

Zur Grundpflege gehören die Pflegeleistungen in den Bereichen der Körperpflege, Ernährung und Mobilität.

Pflegestufe I - Erhebliche Pflegebedürftigkeit:

Erhebliche Pflegebedürftigkeit liegt vor bei einem mindestens einmal täglich erforderlichen Hilfebedarf bei mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität. Zusätzlich muß mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden.

Pflegestufe II - Schwerpflegebedürftigkeit:

Schwerpflegebedürftigkeit liegt vor bei einem mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten erforderlichen Hilfebedarf bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität. Zusätzlich muß mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden.

Pflegestufe III - Schwerstpflegebedürftigkeit:

Schwerstpflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Hilfebedarf so groß ist, dass jederzeit eine Pflegeperson unmittelbar erreichbar sein muß, weil der konkrete Hilfebedarf jederzeit gegeben ist und Tag und Nacht anfällt (Rund-um-die-Uhr-Betreuung). In Fällen besonderer Härte (z.B. Krebserkrankung im Endstadium) kann auch eine Anerkennung als "Härtefall" (über den Begriff kann man sicherlich streiten) erfolgen. Dies hat insbesondere Vorteile bei der Höhe der Sachleistung bzw. bei der Kostenübernahme im Pflegeheim.

Pflegebedürftige Kinder sind zur Feststellung des Hilfebedarfs mit einem gesunden Kind gleichen Alters zu vergleichen. Daher dürfte bei Kindern bis zum 1. Lebensjahr in aller Regel keine Pflegestufe anerkannt werden, da auch gesunde Kinder in dieser Lebensphase einen hohen Pflegeaufwand vorweisen.

Begutachtung

Nach § 18 SGB XI haben die Pflegekassen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Der Medizinische Dienst hat den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern. Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen.

Die Begutachtung im Haushalt des Pflegebedürftigen dauert häufig nur 30 Minuten. Dies führt oft zu folgenden Problemen:

• Der Pflegebedürftige verhält sich in dieser Zeit völlig anders als sonst (es kommt ja ein Arzt zu ihm / zu ihr nach Hause). Insbesondere bei älteren Menschen ist dieses Verhalten oft zu beobachten.

• Den Angehörigen fällt es schwer, alle pflegerelevanten Aspekte in der kurzen Zeit zu schildern.

Hier kann ein "Pflegetagebuch" hilfreich sein. In diesem Tagebuch tragen die Angehörigen über einen bestimmten Zeitraum (z.B. 1-2 Wochen) ein, welche Tätigkeiten sie im Rahmen der Pflege erbringen. Dieses Tagebuch kann dann während der Beguachtung als "Beweismittel" angeführt werden. Einige Ärzte des Medizinischen Dienstes bestehen inzwischen auf ein solches Tagebuch (zumindest für einen Tag). Entsprechende Vordrucke erhalten Sie von der Pflegekasse.

Ein Pflegetagebuch sollte auf jeden Fall im Rahmen eines Widerspruchs gegen den Bescheid der Pflegekasse geführt werden.